18/09/2014

Terapia Intensiva Combinado com exercícios de fortalecimento Usando o terno Thera em uma criança com PC: Relato de Caso ©

Escrito por: Elizabeth CS Datorre, PT, DPT, MSPT, ATC

Contexto e Objetivo: Desenvolvimento da função motora grossa em crianças com paralisia cerebral paralisia tem sido o principal objetivo fisioterapêutico durante décadas. O objetivo do presente relatório é descrever como o Traje Thera combinado com um programa de terapia intensiva, foi usado em um menino de doze anos de idade com diagnóstico de paralisia cerebral (PC).

 Métodos: Antes de participar do programa de terapia intensiva com o Thera Suit , o paciente foi classificado usando o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa e suas habilidades motoras brutas foram medida com o Gross Motor Function Measure.

O paciente fez  a terapia com o terno Thera por três semanas, de segunda a sexta-feira, 08:30 -12: 30 pm.

Além disso, com o programa o rapaz também recebeu uma meia hora de  hidroterapia e equoterapia por  semana. Ao final das três semanas, e depois de seis meses  pós intervenção, as habilidades motoras fundamentais do indivíduo foram medidos com o Gross Motor Function Measure.

 Resultados: O sujeito demonstrou melhorias na conclusão das três semanas em todas as categorias do Gross Motor Function Measure.

A melhoria global do escore basal foi de 8,66% sem o uso   dispositivos  assistivos e 9,53% com dispositivos de assistência. O objeto mantido estas melhorias quando retestadas seis meses pós intervenção.

 Conclusão e Discussão: Este caso relatório sugere que o Thera Suit com o Programa de Terapia Intensiva, incluindo Hidroterapia e Equoterapia, ajuda a melhorar a capacidade funcional do paciente. Além disso, este relato de caso suporta a literatura sugerindo mudança de reabilitação física atual  para crianças com diagnóstico de PC para incluir sessões de terapia intensiva com  terno nos programas.

Palavras-chave: Thera Suit, Terapia Intensiva, Paralisia Cerebral, GMFM

© 2003, revisado 2004

 

    Passados  50 anos de pesquisa em promover o desenvolvimento motor de crianças com Paralisia Cerebral (PC) tem-se centrado no método de reabilitação, método de treinamento, ou tratamento método. No entanto, muitos desses estudos foram inconclusivos secundária a viés metodológico ou limitação como pequenas amostras, resultado impróprio medidas, projeto do estudo indevido, ou a falta de padronização dos procedures.1 experimental

  Recentemente, tem havido um interesse renovado em um dos mais controversos métodos  de  reabilitação: o uso de exercícios de fortalecimento para as crianças com PC. A controvérsia começou com a velha teoria, estabelecida principalmente pelo NDT / Bobath, que baseava-se na crença de que o treinamento de força aumentaria co-contração, espasticidade, e movimentos associados interferindo assim com controle motor.2,3

Devido a isso, muitos terapeutas são relutantes em usar exercícios de fortalecimento, com medo de que eles vão aumentar a espasticidade e produzir padrões de movimentos anormais. Portanto, não existem atualmente técnicas de tratamento aceitos documentados para ser eficaz para o treinamento de força em crianças com CP. No entanto, algumas pesquisas têm demonstrado que um aumento na força isolado  não aumenta a espasticidade. Fowler et al não encontraram alterações na espasticidade seguinte quadríceps  femoral fortalecimento muscular em crianças com PC. 4 MacPhil e Kramer também não encontrou aumento da espasticidade, como resultado do programa de treinamento de força. 5

 Foi documentado que crianças com co-contração muscular excessiva utilização PC durante o movimento voluntário, por conseguinte, existe uma preocupação clínica para o potencial para inadvertido  fortalecimento do músculo antagonista espástico  durante o treinamento do agonista através co-contração persistente ou outro mecanismo neural.6

 Howerver, Damiano et al encontrado nenhuma mudança na força dos isquiotibiais como resultado do fortalecimento do quadríceps. 7 A importância da força muscular em crianças com paralisia cerebral pode ser visto na relação direta entre a resistência  e a função motora. Por exemplo, crianças com extensores de joelho mais fortes são mais propensos a ter um melhor desempenho em habilidades motoras, andar mais depressa, deambular com menos agachar joelho, e ter uma maior economia ao caminhar. 8 Estes são geralmente o principais objetivos dos fisioterapeutas que  tratam de crianças com paralisia cerebral. MacPhail e Oito semanas de treinamento de força isocinética de Kramer resultou em um significativo aumento no pico de torque, trabalho e melhorias na função motora grossa das crianças Meça pontuações para adolescentes com paralisia cerebral. 5

Outra forma de treinamento de força é repetir tarefas funcionais. Ao quebrar movimentos funcionais em tarefas simples e repeti-las, a retenção da tarefa pode ser  aumentada. Isto é importante para crianças com paralisia cerebral, porque  pode ajudá-las a desenvolver novos planos de autonomia. Dean e Pastor e Carr e Shephard publicaram dois estudos que mostram a retenção de desempenho do motor, através do uso de repetição tarefas. 9,10

Novos métodos de correção de controle motor em distúrbios neurológicos são sempre de interesse para pessoal médico e do público em geral. Apenas recentemente o treinamento de força tem sido influenciados pela introdução do Space Suit dos pesquisadores russos. O traje espacial é uma versão modificada do espaço uniforme do cosmonauta russo, o "Pinguim", desenvolvido em 1971, para prevenir os efeitos prejudiciais da hipocinesia nas condições de imponderabilidade espaço. 11 Em 2002, o Thera Suit *  foi desenvolvido. O conceito básico era criar o exoesqueleto. Atualmente, o uso de um processo terapêutico na fase residual final da cerebral paralisia permite que pacientes com distúrbios do movimento graves para desenvolver novos modos de caminhar e para adquirir novos estereótipos de motor mais rapidamente. 12 A teoria por trás da terapia terno é que induz uma forte entrada proprioceptiva aferente que estimula a formação de sistemas cerebrais cujo desenvolvimento pós-natal foi adiado. 11 A entrada  proprioceptiva  é produzida através de uma série de cabos elásticos / borracha que funcionam como um exoesqueleto produzindo  uma carga vertical de cerca de dirigido 33-88 libras.

O exoesqueleto produzido pelo terno aumenta teoricamente os efeitos significativos sobre a capacidade do paciente para formar novos planos motores. Devido à capacidade de proporcionar artificialmente a formação e reforço de hábitos de movimento apropriado através do terno com exercícios repetitivos, os pacientes aprendem os novos planos  motores e constroem a força, ao mesmo tempo. Devido ao componente neurológico em combinação com a força formação, o uso do traje se  faz ideal para vários distúrbios do movimento neurogênicas, especialmente paralisia cerebral.

O TheraSuit é conjunto de programa de tratamento de terapia intensiva no desenvolvimento motor, fortalecimento, resistência, flexibilidade, equilíbrio e coordenação . O programa de tratamento de terapia intensiva consiste em fisioterapia e terapia ocupacional para horas por dia, cinco vezes por semana, com a opção de adicionar mais meio de uma hora de Hidroterapia e ou equoterapia cada uma das três semanas. A terapia terno é tipicamente feito dentro de uma sessão de terapia de quatro horas. Dentro destas quatro horas as crianças são submetidas à unidade de exercício universal para o fortalecimento de transição ou do músculo cardíaco isolado fortalecimento. O aparelho de exercício universal é uma gaiola metálica de três dimensões, além de polias, cabos e pesos podem ser utilizados para a reabilitação diferente técnicas. Este novo programa de terapia intensiva tem um mínimo de investigação para provar a sua eficácia; portanto, há uma necessidade imediata de estudos de investigação.

MÉTODOS

FORMA DE ESTUDO

Este é um único relato de caso de teste reteste através do Function Measure-88 Motor Gross (GMFM-88). Uma medição da linha de base foi feita para proporcionar uma base para comparação com a nova intervenção. A aferição GMFM-88 foi marcado duas vezes: uma vez sem AFO do e dispositivos de apoio e uma segunda vez com AFO e de dispositivos de assistência.

O GMFM é uma medida referencial de critérios com base nos conceitos de habilidades e limitações na função motora grossa e é análogo aos sistemas de estadiamento e classificação. 13,14,15,16 Atualmente, existem duas versões do GMFM: medida original 88 itens (GMFM-88) e do recente 66 itens mais GMFM (GMFM-66). O GMFM-66 é um subconjunto dos 88 itens no GMFM-88, que foi mostrado para ser unidimensional. 17 A GMFM-88 é composto por 88 itens agrupados em cinco dimensões: 1 Deitado e de rolamento (17 itens), 2 de estar (20 itens), 3 rastejar e ajoelhado (14 itens), 4 Em pé (13 itens), 5 Andar, correr e pular (24 itens) .18 O GMFM leva aproximadamente 45 minutos para administrar. Ambas são medidas clínicas desenhado para avaliar a função motora grossa em crianças com paralisia cerebral desde o nascimento até 12 anos de idade. O Motor Gross Função Medida deve ser usado quando se avalia o nível e / ou ganho funcional em qualquer criança com PC, pois é um dos únicos testes padronizados que medem funcionalidade e   capacidade especificamente para crianças com paralisia cerebral. O GMFM mostrou ser confiável, válido e receptivo a mudanças na função motora grossa de crianças com paralisia cerebral. 13,14,15,16 Neste caso estudar a intervenção após a medida de referência incluía o intensivo fisioterapia e terapia ocupacional por três semanas, quatro horas por dia. Após a última sessão de tratamento o paciente foi testado novamente com e sem chaves e dispositivos de apoio que utilizam o GMFM-88. O paciente também reanalisado após seis meses de intervenção.

Este é o  único relato de caso com base no diagnóstico de CP. cerebral paralisia é definido como uma desordem de movimento e postura, devido a um defeito ou lesão do presente cérebro imaturo ao nascimento ou logo depois. Para fins práticos, é útil excluir da paralisia cerebral desses distúrbios de postura e movimento que são 1 de curta duração, 2 devido a uma doença progressiva, 3 unicamente devido à deficiência mental. 19 A tema foi escolhido em regime de voluntariado. Os pais do participante assinou um informado Formulário de Consentimento e recebeu uma cópia das diretrizes da HIPAA.

ESTUDO DE CASO

HISTÓRIA

O assunto era um menino com 12 anos de idade com o diagnóstico de tetraplegia espástica paralisia cerebral com um shunt. A história do paciente foi obtida a partir da matriz. A mãe do paciente  foi induzida em 30 semanas de gestação secundária a toxemia para três dias. Através de testes no nascimento, observou-se que ele teve uma hemorragia cerebral grau-3 e foi ventilado por dois dias após o nascimento. O paciente  tinha um shunt cirurgicamente colocado em duas semanas  de idade. Ele também tem uma história de pedras nos rins, a cirurgia do olho, e um testículo não desceu.

Antes deste estudo o paciente  participou de quatro programas distintos de terapia intensiva terno na Polônia. Programa terno polonês é um pouco diferente do que o protocolo para este relato de caso.

Por exemplo, o paciente passa por seis dias por semana, contra os cinco dias neste protocolo e seus tratamentos diários são de 6 horas de duração, com aproximadamente uma hora e meia de quebras contra quatro horas com intervalo de uma 15 minutos. Em casa, o paciente estava recebendo trinta minutos por semana de fisioterapia educacionalmente relevante e trinta minutos por semana de terapia ocupacional educacionalmente relevante no sistema público de ensino. educacionalmente terapia relevante é projetado para melhorar a capacidade do aluno para se beneficiar de especial educação ou para obter acesso à educação regular. Além disso, ele estava recebendo e quarenta e cinco minutos, duas vezes por semana de fisioterapia privada. Seus tratamentos de igualar dois e horas e meia de OT combinado e PT por semana.

Sua inicial GMFM-88 da linha de base é dividida nas categorias listadas na Tabela 1 A Gross Motor Function do sujeito Sistema de Classificação de Paralisia Cerebral (GMFMCS) é um nível IV para o grupo entre 6 e 12 º aniversários. Para cada descrição da classificação referem-se a Tabela 2 A GMFMCS baseia-se nos conceitos de habilidades e limitações na função motora grossa e é análogo aos sistemas de preparo e classificação utilizada em medicina para descrever o cancro. 18

INTERVENÇÃO

O indivíduo recebeu três horas de fisioterapia (PT), de meia hora de trabalho terapia, e meia hora de massagem terapêutica (por um PT ) por dia. A fisioterapia foi administrado por três fisioterapeutas que foram todos treinados e certificada na terapia intensiva, unidade de exercício universal e o Naipe Thera. tudo o fisioterapeutas utilizadas técnicas de END, treinamento seqüência de desenvolvimento, motora grossa formação, treino de marcha, equilíbrio e treinamento de coordenação, amplitude de movimento (ADM) e o reforço das técnicas. O programa de reabilitação também inclui terapia ocupacional que incidiu sobre a função dos membros superiores (manipulação, preensão, fortalecendo, ROM, as tarefas de coordenação olho-mão, e treinamento perceptual). Por específica do sujeito três programação da semana, consulte a Tabela 3.

Durante as três semanas de tratamento, uma parte do programa incluído uma hora no unidade de exercício universal (UEU) †  Também conhecida como  a "gaiola de aranha."

A UEU é usada com um sistema de roldanas e pesos para isolar grupos musculares e permitirá um reforço sem compensar com outros grupos musculares. A gaiola de aranha usa o UEU com um sistema de oito cordões elásticos / elásticas ligadas a uma correia da cintura. este sistema permite que o paciente experimente mais movimentos independentes, mudança de peso, e movimentos assistida, tais como sentar-se em pé, quadrúpede, squats, e do salto. O terapeuta orienta a criança através de exercícios para fortalecer os músculos e permitem que o paciente movimentos de experiência.

Além da terapia intensiva três semanas, o paciente também participou de  equoterapia e hidroterapia. O paciente recebeu uma meia hora de cada terapia cada semana durante o seu programa de três semanas. Equoterapia é um tipo de terapia que utiliza o movimento de um padrão de marcha do cavalo, enquanto um fisioterapeuta e / ou  terapeutas ocupacionais tratam o paciente. a movimento de pernas traseiras do cavalo e da pelve é transmitida e produz movimento na pelve do ser humano quando sentado no cavalo.

O paciente pode andar para trás, de lado, ajoelhar-se, de gato, ou em pé. Também é uma excelente ferramenta para a cabeça, pescoço, e fortalecimento do tronco, equilíbrio e resistência geral. Equoterapia foi mostrado para melhorar a função motora grossa em crianças com paralisia cerebral. 20 usos terapia aquática os princípios da água para ajudar na terapia. A água permite que a criança experimenta facilidade de circulação e uma maior amplitude de movimento e também oferece resistência para permitir fortalecimento. O programa de exercícios de movimento e natação tem um efeito melhor sobre capacidade vital de uma rotina de fisioterapia composta por exercícios respiratórios sozinho. 21

 

 

 

 

RESULTADOS

FASE DE BASE

 

A Tabela 2 apresenta o total de GMFM-88 pontuação para cada categoria gravado na inicial avaliação (Tempo 1). O número total de tratamentos entre a linha de base e da reavaliação é 1404 horas por dia, durante 59 horas de terapia. Uma análise detalhada de estes  dias pode ser visto na Tabela 3.

 FASE EXPERIMENTAL

O paciente participou do programa de terapia intensiva em um terno pediátrica especialidade ambulatorial prática no sul da Flórida 8h30-12:30 (ver tabela 3) seguido o programa com 100% de adesão. Durante as três semanas de intervenção, o paciente recebeu 59 horas de terapia combinada. A seguir ao tratamento em no último dia, o indivíduo foi novamente testado com o GMFM-88. O reteste (T2) foi realizado uma vez com e uma vez sem AFO do e dispositivos auxiliares (AD). As melhorias para todas as categorias podem ser vistas na Tabela 4 .O objeto então devolvido seis meses pós-tratamento para começar outro programa de três semanas de terapia intensiva. ,neste vez que o paciente foi reavaliado (T3) com o GMFM-88 a mostrada ao paciente de nível funcional e comparar sua pontuação GMFM atuais para os dois anteriores medições.

Consulte a tabela 5 para os escores seis meses re-avaliação. Nas figuras 4, 5, 6 e a linha de base avaliação é comparado para as duas avaliações re-teste para cada um dos testes diferentes situações. Ao comparar a pontuação de tempo 1 a pontuação Time 2 mostra um aumento na pontuações GMFM do sujeito em cada categoria, bem como um aumento no total geral pontuação. Após a conclusão do programa de três semanas de terapia intensa, note que significativa melhoria de desempenho foi encontrada em todas as categorias GMFM, bem como o pontuação geral. Seis meses após a intervenção o paciente manteve os progressos realizados na o tempo de conclusão do programa intensivo. Isso é demonstrado pelo escore total. A pontuação total aumentou ligeiramente quando comparada com a anterior, o paciente demonstrou ligeiras melhorias em deitar e rolar, engatinhar e ajoelhando-se e andar, correr, saltar e categorias, em comparação com a linha de base e reteste em três medições semanas. Houve um declínio menor das notas do seis meses reteste nas categorias de sentar e levantar. No entanto, a categoria de pé sem AD é a única categoria das dez categorias possíveis de cair abaixo da linha de base.

DISCUSSÃO

Há três explicações para a melhora. Eles são 1. A intensidade da programas (20 horas de terapia por semana, incluindo aqua e hipoterapia), 2. O uso de o terno Thera ea UEU, ou 3 A combinação da intensidade do programa, o Thera Suit, ea UEU. Os resultados deste estudo de caso sugerem a eficácia de um programa de reabilitação intensivo composto da terapia intensiva com o terno UEU.

No entanto, estudos futuros deverão ser realizados para demonstrar exatamente o que explicação produz os resultados mais significativos. Notavelmente, este relato sugere que pacientes que participam da terapia intensiva de três semanas pode manter sua Conquistas de pelo menos seis meses após a intervenção. Estes resultados suportam o resultados de um estudo semelhante por Trahan e Malouin os ganhos obtidos por um curto programa de terapia intensiva, sem a ação foram mantidas. 1 Em seu estudo o GMFMfoi utilizado para demonstrar que a sessão de tratamento 45 minutos, quatro vezes por semana, durante quatro semanas aumentou pontuação GMFM dos sujeitos. Em seguida, a segunda parte do seu estudo demonstraram que os indivíduos mantiveram a pontuação aumenta durante um descanso oito semanas período, sem qualquer envolvimento com qualquer tipo de terapia. 1 Portanto, o assunto é previsto para manter o ganho com base no estudo e Trahan Malouin. 1 No entanto, neste relato de caso, o programa intensivo recomenda uma semana de folga a partir de qualquer terapia e, em seguida, continuação da programação terapêutica prévia do sujeito com a adição de uma casa programa de exercício dos terapeutas intensivos para promover as melhorias feitas durante o programa.

O programa de exercícios em casa para este paciente incluiu dez exercícios básicos e se estende para a família para fazer em casa. A família foi instruída oralmente com demonstração antes do final das três semanas. Além disso, a família recebeu um conjunto escrito de instruções com ilustrações. Os resultados deste estudo de caso parecem validar os resultados da Trahan e Malouin de estudo que sugere a necessidade de aumentar a frequência de tratamento, a fim de forma significativa melhorar o nível de desempenho motor. 1 Estudos de Mayo, Bower e McLellan, Bower et al, e Richards et al também apoiar o fato de que a terapia intensiva pode acelerar desempenho motor em crianças com paralisia cerebral. 22,23,24,25 No entanto, novas pesquisas são necessários para determinar o tempo da adição do terno terapêutico para o programa intensivo atinge GMFM pontuações mais elevadas.

A base do programa de terapia intensiva terno é aumentar o desempenho do motor através treinamento de força e repetição de tarefas significativas durante o uso do terno Thera ou UEU.

O treinamento de força em crianças com paralisia cerebral tem sido controverso secundário para o medo de aumentar a espasticidade e movimentos anormais. No entanto, novos estudos fornecem resultados sugerem que o treinamento de força exercícios em crianças com o exercício cerebral não interfere com o controlo do motor. 5,4,8,6,7 Dean e Pastor e Carr e Shephard ter publicados dois estudos que mostram a retenção de desempenho do motor, através do uso de repetição de tarefas. 9,10 Este estudo fornece um apoio crescente para o treinamento de força e um programa de terapia intensiva.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO DE CASO

O programa de terapia intensiva terno tem algumas vantagens e desvantagens. a maioria vantagem significativa é o aumento nas contagens GMFM para a criança. Isto pode levar a uma melhoria geral na qualidade de vida e uma maior independência para a criança.

Os resultados corroboram que a criança vai manter os níveis alcançados após a intensa intervenção mais sugerindo que eles serão capazes de manter ou melhorar a aumentos nos ganhos funcionais para aumentar a independência da criança. Outra vantagem é a interação e comunicação entre o terapeuta, a criança e a família, ser capaz de interagir com a criança e da família por longos períodos de tempo em uma base diária tem um efeito positivo sobre o processo de reabilitação para a criança e a família. A principal desvantagem deste programa é o tempo necessário. O paciente e a família devem se comprometer a bloquear três semanas a quatro horas por dia para participar do programa de tratamento. Além disso, a maioria das famílias tem de viajar para clínicas que são a especialidade treinados e certificados no uso do terno Thera e UEU. famílias também deve levar em consideração o tempo de viagem e tempo de férias do trabalho e / ou escola. Outra desvantagem é o custo envolvido. O novo programa de terapia intensiva terno raramente é coberto pelo seguro, portanto, fazendo com que os pais a pagar do próprio bolso para a terapia em Além da viagem e hospedagem. As companhias de seguros podem começar a cobrir partes da o programa de terapia, se houvesse uma pesquisa mais confiável publicados sobre sua eficácia.

Cobertura de seguro são apenas um exemplo da necessidade de mais pesquisas. Alguns outros exemplos podem ser abordados pela limitação do estudo. A primeira limitação é a pequena Número do tamanho da amostra. Porque este foi um único relato de caso de paciente, é difícil aplicar os resultados para toda a população de crianças com paralisia cerebral, especialmente por causa dos diferentes níveis funcionais de cada criança. Outra limitação é não ter uma grupo de controle. Sem um grupo de controle da variação natural do desempenho motor não pode ser controlada.

Outra limitação a este estudo de caso é o fato de que ainda não está claro se o aumento de Pontuações GMFM é devido ao programa de terapia intensiva (5 dias / semana * 4 horas por dia, incluindo aqua e hipoterapia), o Terno Thera e UEU, ou a combinação de intensidade, o terno, ea UEU. Isto sugere a necessidade de estudos mais detalhados para ser realizados para determinar o que terá o maior impacto para crianças com paralisia cerebral. O objetivo geral é a ajuda que as crianças tornam-se como funcionalmente independentes como possível, portanto, criando a necessidade de determinar como alcançá-lo da forma mais eficaz maneira.

Havia também algumas influências externas que podem ter afetado o desemprenho do paciente . Esta foi a quinta vez que o mesmo participou da ação intensiva programa de terapia. No entanto, o primeiro de quatro vezes o paciente viajou para a clínica na Polônia. Como mencionado anteriormente, o seu programa de ação é um pouco diferente. Também no tempo de re-avaliação do paciente, ele tinha acabado de seus últimos quatro horas de tratamento.

O paciente já estava mostrando sinais de fadiga, que pode ter interferido com o capacidade do indivíduo para realizar a sua capacidade melhor possível e conseguir uma pontuação GMFM superior.

CONCLUSÃO

Em conclusão, este relato de caso justifica a necessidade de mais pesquisas a fim de generalizar a sugestão do relatório: que as crianças com paralisia cerebral pode ser capaz de fazer melhorias significativas no seu desempenho motor quando participam do  intensivo atender programa de terapia. No entanto, neste estudo, foi junto dos outros, apoia a mudança de atuais programas de reabilitação física para incluir a terapia intensiva Therasuit. 1,22,23,24,25 Assim, forma porque as melhorias deste paciente foram adquiridos todos terapias, o programa de terapia intensiva, o terno, a UEU, hidroterapia, e equoterapia deve ser recomendada para otimizar melhor a capacidade do paciente para fazer melhorias funcionais. As mudanças dariam o melhor regime de tratamento para otimizar o desempenho do motor, qualidade de vida e independência funcional em uma criança com paralisia cerebral.

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